Terapia cognitivo-conductual

Imagen representando terapia cognitiva conductualLa terapia cognitivo-conductual se centra en los principios del aprendizaje y en como las personas organizan sus cogniciones y las interpretan.

El término “cognitivo” significa relativo al conoc

imiento y engloba pensamientos racionales, pensamientos automáticos, creencias y esquemas cognitivos o hábitos mentales. El término “conductual” se refiere a las conductas que derivan de las emociones y cogniciones. La manera en que nos percibimos a nosotro

s mismos, a los demás, los acontecimientos que nos ocurren y el mundo que nos rodea, así como las interpretaciones que vamos extrayendo de todo ello, determinan en gran medida nuestro comportamiento y nuestros sentimientos.

El origen de los trastornos psicológicos está en el uso de mecanismos adaptativos inadecuados debido a un aprendizaje erróneo y a una percepción e interpretación distorsionada de la realidad.

Desde este enfoque para resolver un problema, hay que modificar determinadas conductas, considerando en un sentido amplio como tales, los pensamientos, sentimientos y emociones.

La terapia comienza con el análisis del problema, sus antecedentes, sus consecuencias y los factores que lo mantienen. Luego se establecen de forma clara y precisa los objetivos terapéuticos y se diseña un tratamiento paso a paso para alcanzarlos que permitirá ir comprobando los progresos obtenidos.

La terapia cognitivo-conductual es la modalidad psicoterapéutica que cuenta con mayor apoyo empírico, siendo reconocida su eficacia en una amplia variedad de trastornos.

Sus principales características son las siguientes:

  • Su brevedad (una media de 15 sesiones)
  • Está centrada en el presente, en el problema y su solución.
  • La relación terapeuta-cliente es de colaboración y el enfoque es didáctico.
  • La importancia de las tareas de auto-ayuda a realizar entre sesiones.
  • El carácter preventivo de futuros trastornos.

El tratamiento se desarrolla en 3 fases

1.Fase de evaluación

Tras la contratación del servicio se acordará fecha y hora para la primera sesión y en ella se recogerá la información necesaria para comprender el problema del cliente. Esta información será complementada con auto-registros y cuestionarios para poder diseñar el tratamiento más adecuado al caso.

Se entrena al cliente para ser un buen auto-observador y ser capaz de registrar esas observaciones. Esto permite definir y delimitar el problema, así como los aspectos que lo están manteniendo en el momento actual. De esta forma el cliente aprende a darse cuenta de en qué situaciones ocurre el problema y qué pensamientos y sentimientos lo preceden, acompañan y siguen.

Una vez estudiada toda la información recogida se realiza el análisis funcional del problema y se informa al cliente ofreciéndole una explicación que le permita la comprensión de sus conductas problemáticas.

2. Fase de tratamiento

Una vez que han sido acordados los objetivos terapéuticos se informa de las técnicas que se usarán para conseguirlos y se comienza a aplicar el tratamiento que se ha diseñado.

El cliente tiene un papel activo y trabajará en equipo con el terapeuta sabiendo en todo momento que harán, cómo y para qué.

Las terapias cognitivo-conductuales funcionan haciendo que el cliente se involucre en experiencias terapéuticas cuyas consecuencias son incompatibles con sus expectativas previas. Cuando estas experiencias ocurren en repetidas ocasiones proporcionan la base para el cambio de la cognición y la conducta, permitiendo al cliente deshacerse de sentimientos perturbadores y promover pensamientos y conductas adecuadas.

3. Fase de seguimiento

En ella las sesiones se van espaciando. Se han producido los cambios deseados y ahora es necesario mantenerlos de manera que el cliente sea capaz de usar los nuevos recursos y herramientas psicológicas en su vida cotidiana sin la ayuda del terapeuta. Se trata de aumentar la capacidad de la persona para detectar situaciones problemáticas y enfrentarse adecuadamente a ellas, reconocer y controlar síntomas e impulsos, predecir las consecuencias de su conducta y en definitiva disminuir las probabilidades de recaída. Para controlar que este proceso se desarrolla de la forma adecuada se pueden programar sesiones de seguimiento a 1, 3 y 6 meses de finalizado el tratamiento.

 

Origen y evolución de la terapia cognitivo conductual

La terapia cognitivo conductual surge en la década de los años sesenta a partir de la psicología del aprendizaje y de la teoría del procesamiento de la información.

En esa época coexistían tres escuelas principales en psicoterapia: Dominaban el panorama el psicoanálisis y el conductismo y acaba de nacer la psicología humanista: Una nueva orientación creada por Maslow y otros en 1961, y que fue llamada la tercera fuerza para oponerse al reduccionismo y mecanicismo conductista y a la ortodoxia del psicoanálisis freudiano.

La terapia de conducta a su vez, había nacido en los años 50 como alternativa al psicoanálisis imperante y se basaba en que toda conducta, adaptada o no, es fruto del aprendizaje y puede modificarse mediante las leyes del aprendizaje.

La terapia se basaba en la conducta observable y el ambiente en el que se producía, convirtiéndose en un enfoque empírico basado en la metodología científica.

Podemos encontrar las bases teóricas de la terapia de conducta en la reflexología rusa  y su estudio del condicionamiento de fisiólogos como  Sechenov, Pavlov y Bechterev.

Retrato del fisiólogo ruso Ivan Pávlov
Ivan Pávlov (1849-1936)

El estadounidense John B. Watson (1878-1958) es considerado el fundador del conductismo con su artículo publicado en 1913 “La Psicología tal como la ve el Conductista. En 1920 alcanzó notoriedad con el controvertido “experimento del pequeño Albert” en el que se inducía miedo a una rata blanca en un niño de 11 meses, seleccionado por su gran estabilidad emocional y que no había demostrado previamente ninguna aversión a estos animales. La reacción fóbica se conseguía simplemente haciendo coincidir un fuerte sonido metálico en el momento de presentar el animal al niño, el cual mostraba posteriormente reacciones de miedo, no solo a la rata, sino también a otros estímulos como un perro, un ovillo de lana o un abrigo de piel. Este experimento inconcluso abrió el debate sobre la ética en experimentación con humanos, comenzando a establecerse desde entonces los límites a este tipo de experimentación.

El primer psicólogo conductista
John B. Watson, fundador del conductismo

El conexionismo del psicólogo americano Thorndike ( 1874-1949) y su concepto más influyente, la ley del efecto: Según esta ley, las respuestas que sean seguidas de consecuencias percibidas como agradables son asociadas a un estímulo y tendrán mayor probabilidad de repetirse cuando el estímulo vuelva a aparecer. Sin embargo, si la respuesta al estímulo va seguida de una consecuencia desagradable, la asociación estímulo-respuesta se debilita y disminuye su probabilidad de ocurrencia.

Neoconductismo. En la década de los años 30 surge este movimiento formado por varios psicólogos estadounidenses como Tolman, Hull o Guthrie. Siguen basándose en los principios ya conocidos del conductismo, como el ambientalismo, el mecanicismo y el condicionamiento, pero aceptan la existencia de variables intermedias entre estímulo y respuesta para analizar, predecir y controlar la conducta.

El psicólogo Skynner experimentando con una paloma
F. Skynner ante su caja de experimentación

F. Skynner (1904-1990) es uno de los principales referentes de la terapia de conducta. Escritor (Walden 2, Mas allá de la libertad y la dignidad, entre otras obras), inventor de la caja de Skyner y creador del conductismo radical. Según esta corriente, la conducta humana puede explicarse atendiendo únicamente a factores externos y medibles, sin necesidad de recurrir a procesos mentales internos. Su trabajo se basó en las investigaciones de Watson y Thorndike, desarrollando el concepto de condicionamiento operante o instrumental que consideraba mucho más importante que el respondiente o clásico en la explicación de la conducta.  Se ayudó de un artilugio de su invención, la caja Skynner. Esta es una especie de jaula que cuenta con una palanca y un dispensador que proporciona una porción de alimento cada vez que el animal activa la palanca. Estos eventos son registrados automáticamente para su posterior análisis estadístico.

La 1ª generación de terapeutas de conducta: la metáfora del condicionamiento

(principios de los 50) se fundamenta en las teorías del aprendizaje, particularmente en el análisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional. El terapeuta de conducta es un investigador que trata de aplicar los resultados de la investigación básica a los problemas clínicos. Esta aplicación de los principios de aprendizaje a la clínica será su característica principal.

El sudafricano Joseph Wolpe fue una de las figuras más destacadas de la terapia de conducta. Centró su trabajo en las neurosis experimentales proponiendo el principio teórico de la inhibición recíproca como base de la intervención para la neurosis: la desensibilización sistemática (DS)

La DS consiste en la aproximación gradual a los estímulos evocadores de la ansiedad, así como la presentación del material ansiógeno en la imaginación mientras el paciente realiza un ejercicio de relajación.

Wolpe afirma que no se puede sentir ansiedad y relajación o placer al mismo tiempo, por lo que la relajación inhibiría las sensaciones de ansiedad o miedo que el paciente experimente hacia un objeto o situación.

Un estudio realizado en 1966 sobre la efectividad de la Desensibilización Sistemática puede considerarse como la primera investigación que demostró la eficacia de un procedimiento psicológico por encima del placebo y el no tratamiento.

El psicólogo inglés H.J. Eysenck
El psicólogo H.J. Eysenck (1916-1997)

En los 50 el grupo de Eysenck en Reino Unido desarrollan la técnica de exposición mediante una metodología de investigación rigurosa.  Realizaron un análisis comparativo de la eficacia de la psicoterapia freudiana y la terapia de conducta. Eysenck también trabajó en el desarrollo de modelos empíricos de personalidad integrando los principios de aprendizaje, la actividad biológica y la identificación de características personales estables

La 2ª generación de la terapia de conducta: la inclusión de lo cognitivo.

Sobre 1970 se inicia un giro hacia los aspectos cognitivos y sociales.  Los principios de aprendizaje comienzan a parecer insuficientes y cada vez hay un mayor interés por estudiar otros aspectos de la psicología como la memoria o las emociones, lo que conlleva un distanciamiento de la investigación básica.

Esta segunda generación funciona según la metáfora del procesamiento de la información: la mente es como una computadora. Epistemológicamente, la realidad existe de forma independiente al sujeto, que puede captarla de forma objetiva mediante un análisis lógico y racional de la información, o de una forma distorsionada, pudiendo originarse así diferentes trastornos.

Entre sus principales autores podemos destacar a:

Albert Bandura, uno de los psicólogos más citados de todos los tiempos, fue el creador de la teoría del aprendizaje social que defiende que la mayor parte del aprendizaje humano ocurre en el medio social observando a los otros y adquiriendo de esa manera conocimientos, reglas, estrategias, habilidades, conductas y actitudes.

Aportó también conceptos como el de autoeficacia, importante para el cambio terapéutico, o el de determinismo recíproco. Fue creador de la terapia de autocontrol, (útil en problemas de tabaquismo y de hábitos de estudio y alimentación) y de la terapia por modelado utilizada para el tratamiento de fobias.

Albert Ellis (1913-2017) es uno de los padres de la psicología cognitivo-conductual. De formación psicoanalítica, pero desencantado de esa forma de terapia, buscó una más activa, directiva y dinámica con la que ayudar a sus pacientes a cambiar creencias y comportamientos irracionales. En 1957 presentó formalmente su terapia racional, más tarde renombrada como terapia racional emotiva y luego en los años 90 como terapia racional emotiva conductual.

Los psicólogos Beck y Ellis fueron los padres de la terapia cognitivo-conductual
Aaron Beck (izquierda) y A. Ellis (a la derecha)

 

Aaron Beck (1921-1979) es el otro pionero de la terapia cognitiva. Creo su modelo de terapia cognitiva tratando de poner a prueba algunos conceptos psicoanalíticos implicados en la depresión. En lugar de validarlos, se encontró con que eran erróneos y dio con la célebre triada cognitiva de la depresión: una visión negativa que el paciente tiene sobre sí mismo, el mundo y el futuro.

Su modelo explica la depresión mediante tres conceptos: la triada cognitiva, los esquemas y los errores o distorsiones cognitivas. Los esquemas son representaciones mentales sobre si mismo y de las experiencias anteriormente vividas (generalmente a una edad temprana). La persona al enfrentarse a una situación dada, activa esquemas relacionados con esa circunstancia, filtrando, categorizando y evaluando sus experiencias a través de ese conjunto de esquemas.

Otros conceptos de su teoría son las creencias, nucleares y periféricas, y los productos cognitivos.

A partir de los principios de la terapia cognitiva para la depresión se han adaptado eficaces modelos para otros trastornos como los de ansiedad o incluso los trastornos de personalidad. Estos tratamientos se basan en la flexibilización y modificación de los pensamientos disfuncionales del paciente mediante estrategias como el diálogo socrático, la prueba de hipótesis, analizar la utilidad de su forma de pensar, realización de exposiciones, etc.

Las terapias de Ellis y Beck son conocidas como técnicas de reestructuración cognitiva, es decir, basadas en la identificación de creencias irracionales y pensamientos automáticos negativos. En ellas se enseña al paciente a pensar de manera adecuada atacando las distorsiones o errores cognitivos que puedan estar detrás de sus problemas.

Otras técnicas se centran en el manejo de situaciones, como enseñar habilidades para que el paciente pueda afrontar diferentes situaciones problemáticas (estrés o el dolor).   Ejemplos de estas técnicas son el Entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum y técnicas de Manejo de Ansiedad de Suinn

También existen técnicas dirigidas a enseñar a solucionar sus problemas a los pacientes.

Se incluirían en este tipo la Terapia de Solución de problemas sociales de D’Zurrilla, la Terapia de Solución de Problemas Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.

Este último autor junto a Reda ha clasificado las terapias cognitivas en dos grandes corrientes:

Los asociacionistas o racionales de autores como Ellis, Beck, o Michenbaum,  que ya hemos comentado. Se postula que existe una realidad más allá de nuestros procesos de conocimiento. Si nuestra interpretación de la realidad está distorsionada podremos tener problemas de adaptación.

Michael Mahoney, psicólogo constructivista
Michael Mahoney (1946-2006)

 y los enfoques constructivistas de autores como el propio Mahoney, la de Kelly y sus constructos personales, o la terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti. Los construvistas creen que los humanos construimos activamente nuestras realidades personales. Existen múltiples realidades, y el terapeuta debe ayudar al paciente a ser consciente de como crea su realidad y las consecuencias que esa creación supone. De esta manera puede construir una nueva narración que explique sus circunstancias y favorezca el cambio que necesita.

El psicólogo italiano V. Guidano
Vittorio Guidano (1944-1999)

3ª generación de la terapia de conducta: el contextualismo funcional

Aparece alrededor de los años 90. Se trata de volver un poco a los orígenes de la terapia de conducta de la primera generación, basándose más en los principios del aprendizaje y manteniéndose mucho más cerca de la psicología experimental para encontrar nuevos desarrollos terapéuticos eficaces.

Se vuelve al análisis conductual aplicado caracterizado por un ambientalismo radical que centra la intervención terapéutica en la manipulación del contexto. Este contexto ya no se limita a lo físico y social, ampliándose a lo verbal. Ahora el lenguaje tiene un papel central, como por ejemplo el aprendizaje gobernado por reglas, o las relaciones entre instrucción y conducta (decir-hacer).

Otro aspecto fundamental es la importancia que por primera vez toma en la terapia de conducta la relación terapéutica entre paciente y terapeuta. La relación terapéutica puede generar cambios directamente y las conductas del paciente en la consulta son objeto de interés en si mismas como medio para lograr cambios en la conducta del paciente en su entorno cotidiano.

Tipos de Terapias de Tercera Generación:

Terapia de Aceptación y compromiso (ACT).

Terapia Analítico-Funcional

Terapia Conductual Dialéctica

Terapia Conductual Integrada de Pareja.

Terapia de Activación Conductual.

Terapia basada en mindfulness.

Actualmente la terapia de conducta se mantiene en la tercera generación, constituyendo una de las psicoterapias más extendidas y reconocidas. Conviven técnicas de las tres generaciones, aunque seguramente las más empleadas sean todavía las de la segunda, mientras que las pertenecientes a la 3º se siguen asentando y expandiendo junto las corrientes constructivistas que intentan apartarse del paradigma asociacionista y mecanicista.

Y aunque haya cierta diversidad en los fundamentos teórico-conceptuales de las tres generaciones de la terapia de conducta, sin duda, la práctica clínica se fundamenta cada vez más en criterios de búsqueda de la máxima eficacia y eficiencia.

Francisco Porto Pérez 

Psicólogo Sanitario y Master en Terapia de Conducta